每日速看!新冠肺炎儿童患者的营养管理建议

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者存在不同程度的炎症反应和消耗增加，感染引起的食欲减退或消化道症状等可导致摄入较少和（或）消化吸收功能受损，继之出现营养不良和免疫力下降。营养治疗是临床的基础治疗手段，亦是2019新型冠状病毒（2019-nCoV）感染患者综合治疗的核心措施之一。患者一经转入定点治疗医院，即应根据其临床状况及营养风险筛查和评估结果，早期给予合理的膳食和营养治疗，以改善营养状况、免疫功能和临床结局；其中儿童、伴有基础疾病的老年人、重症和危重症患者应成为重点关注的对象。因此，上海市临床营养质量控制中心组织相关专家制订本建议，以期为临床营养诊疗工作提供参考。

一、组建营养治疗团队

【资料图】

组建营养治疗团队是落实营养治疗的最有效措施，可以有效缩短重症患儿住院时间、重症监护时间及呼吸机使用时间。营养治疗团队由临床医师、营养（医）师、临床药师和护士等组成，应成为重症COVID-19患儿综合治疗团队的核心成员，其工作职责是尽早准确识别具有营养风险和（或）营养不良的患儿，制订和实施合理的营养治疗方案，监测及评价营养治疗效果等。

二、营养风险筛查

对所有COVID-19住院患儿在住院24小时内实施营养风险筛查，可选择STRONGkids、儿科营养不良筛查工具（STAMP）或由中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组开发的改良儿科营养筛查App等儿科营养风险筛查评估工具，并根据患儿临床情况及营养风险筛查结果定期复评（至少1周1次），动态随访。

三、营养状况评定

对于重症/危重症或营养风险筛查中高风险的患儿需要完成详细的营养评估，建议采用“ABCDEF”儿科营养评定方法，即包括人体测量、生物化学检查、临床表现、膳食摄入及环境和家庭情况的评估，并定期随访。其中人体测量包括体质量和身高（长）测定，推荐以年龄别体重Z值（WAZ，<5岁）、身长别体重Z值（WHZ，<18岁）或年龄别BMI（BMIZ评分）评估营养状况。如小于36月龄需完善头围测量，并需要注意矫正胎龄后再进行上述指标评估。有条件的单位建议进行人体成分测定。

四、住院期间营养治疗

根据患者胃肠道功能选择适合的营养治疗方式。建议遵循阶梯式递升原则：以饮食+营养教育为基本方式，依次递升为饮食+口服营养补充（ONS）、肠内营养、部分肠内营养（PEN）+补充性肠外营养（SPN）或全胃肠外营养（TPN）。当某一营养治疗方式不能满足60%目标能量需求3—5天时，可选择上一阶梯治疗方式。

1.轻型和普通型COVID-19患儿营养治疗方案（无症状患儿参照轻型）：根据患儿年龄、性别和生长发育水平推荐相对应的平衡膳食，强调足够的能量和蛋白质摄入，强调富含维生素D、维生素C、锌和硒的食物摄入，剂量参照标准为正常同年龄、同性别儿童的推荐膳食摄入量。

①0—6月龄营养方案：母乳喂养或配方奶喂养补充，推荐每公斤体重每天摄入能量90—100千卡，蛋白质能量占8.9%—11.5%。

②7—11月龄营养方案：母乳喂养或配方奶补充喂养，同时按照月龄及患儿营养评定状况选择婴儿辅食。推荐每公斤体重每天摄入能量80—90千卡，蛋白质能量占8.9%—11.5%。

③1—3岁营养方案：根据年龄给予幼儿普通膳食并补充母乳或其他奶制品每天400—600毫升，每天摄入能量800—1250千卡，每天摄入蛋白质25—30克，2—3岁每天饮水600—700毫升。

④≥4岁饮食营养方案：根据年龄及患儿营养状况给予普通膳食，每天补充奶制品350—500毫升，每天摄入能量1250—2300千卡，每天摄入蛋白质30—75克。足量饮水，4—5岁每天700—800毫升，6—10岁每天800—1000毫升，11—17岁每天1100—1400毫升。

2.重症/危重症患儿营养治疗方案

①能量推荐：有条件时采用间接测热法（IC）测定静息能量消耗（REE），如果选用公式法，建议Schofield公式；也可参考1—8岁儿童每公斤体重每天50千卡或5—12岁儿童每天880千卡作为重症急性期预估能量消耗参考目标值。

②目标能量：在肺重症监护室（PICU）住院第1周末建议至少达到推荐能量的2/3。建议关注个体化能量需求，及时调整营养策略以达到目标推荐能量，避免营养过剩和营养不足。

③液体量：患儿急性期需遵循严格的液体容量管理原则，出入液体量平衡。

④蛋白质：至少达到每公斤体重每天1.5克，对于婴幼儿，蛋白质可能需要量更高【≥2.5克/（千克·天）】，以达到正氮平衡。

⑤肠内营养：若口服摄入不足，在胃肠功能许可情况下推荐尽早开始肠内营养（24—48小时内），使用血管活性药（维持血压稳定的情况下）不应作为开始肠内营养的禁忌证。首选留置胃管，治疗过程中若患儿因接受无创通气出现胃泡内严重胀气并加强护理后仍不能改善时，可予幽门后喂养。接受有创机械通气或体外膜氧合（ECMO）的患儿，若无肠内营养的禁忌证，建议尽早行管饲肠内营养。

⑥肠内营养制剂：对于急性期合并急性胃肠损伤（AGI）的重症患儿，通常建议选择短肽类配方，必要时需根据病情、液体容量控制需求和剂型的渗透压等特点，酌情予以高能量密度配方。对需呼吸机维持的患儿，肠内营养制剂适当减少碳水化合物的比例，以减少二氧化碳的产生。

⑦SPN：对于重症患儿住院1周内未达到目标能量的患儿，可给予SPN。

⑧微量营养素：包括微量元素和维生素。对重型和危重型患儿，按照正常同年龄儿童的常规摄入量补充。建议加强血清微量营养素浓度监测，如有缺乏则需要针对性补充。注意维生素D和维生素C的监测与补充。

⑨免疫增强剂：不推荐肠内营养常规添加免疫增强剂，建议肠内营养配方中n-3脂肪酸含量限于营养剂量；肠外营养可使用添加鱼油的营养配方。

⑩并发症：积极观察、随访、诊断并处理肠内营养和肠外营养相关并发症，如再喂养综合征、喂养不耐受、肠外营养相关肝病等。

五、出院后营养随访

对所有出院的COVID-19康复患儿，尤其是ICU出院后的患儿，营养管理的目标是维持良好的营养状况以保证正常的生长发育、降低复发风险。日常饮食应遵循《中国居民膳食指南》的基本要求。对有营养风险或营养不良的患儿以及ICU患儿，出院后仍需定期进行营养风险筛查及全面营养评定，随访饮食情况、营养状况、代谢指标和感染相关指标，如体质量、身长、体重指数、人体成分、血常规、肝肾功能等，必要时继续给予口服营养补充剂，予以家庭营养指导。

（来源：中华传染病杂志）

《中国食品报》(2023年02月01日03版)

（责编：韩松妍）